Mein Dank geht zuerst an Prof. Dr. Joachim Körkel. Er hat mir diese Aufgabe gestellt, und ohne ihn wäre das Konzept nie zustande gekommen. Seine Kritik war für mich nicht immer leicht zu nehmen, hat mich jedoch stets zu weiteren Taten motiviert. Dies lag nicht zuletzt am liebevoll zubereiteten grünen Tee!

Weiterer Dank geht an Dipl. Psych. Peter Lang vom Bremer Institut für Prävention und Sozialforschung. Er hat mir den "Leitfaden zur Förderung des Nichtrauchens in der Schwangerschaft" zur Verfügung gestellt, aus welchem ich viele Ideen für mein Konzept schöpfen konnte.

Bedanken möchte ich mich auch bei den Gynäkologinnen und Gynäkologen, die mein Konzept freundlicherweise "probegelesen" und kritisiert haben. Auf ihre Anregungen habe ich bis kurz vor dem Abgabetermin sehnlichst gewartet.

Danke an alle schwangeren und nicht-schwangeren, Frauen, die ich zu allen möglichen und unmöglichen Gelegenheiten zum Thema befragen durfte. Besonderer Dank gilt hierbei meiner Freundin Kerstin Strese, die in ihrer jetzigen, zweiten Schwangerschaft tapfer mit der Anziehungskraft des Glimmstengels kämpft und dabei tatkräftig von ihrem Mann Peter unterstützt wird! Toi, toi, toi... Danke an Peter für die kreative Gestaltung der ersten Seite!

Mein letzter und innigster Dank geht an Shosh. Er hat maßgeblich dazu beigetragen, daß das Konzept in vorliegender Form entstehen konnte. Nicht nur deshalb, weil er die äußerlichen Gegebenheiten zur Verfügung stellte sondern auch, weil er mir in "krätzigen" Zeiten der Frustrationen und Selbstwertverluste immer wieder mit unglaublicher Geduld und Fürsorge zur Seite stand.

In Deutschland konsumieren 88,7% aller Frauen zwischen 18 und 59 Jahren Alkohol. Dies ist das Ergebnis der Repräsentativerhebung zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in Deutschland. Gleichzeitig leben doppelt so viele westdeutsche (14,9%) wie ostdeutsche (7,6%) Frauen abstinent (Kraus & Bauernfeind, 1998).

Die ermittelte Konsummenge bei Frauen wurde in vier unterschiedliche Kategorien unterteilt: 0g = "kein Konsum", 1-10g = "geringer Konsum", 11-20g = "moderater Konsum", mehr als 20g = "starker Konsum". Es stellte sich heraus, daß die meisten Frauen (66,3%) täglich durchschnittlich 1-10g Alkohol konsumieren. Abbildung 1 verdeutlicht das Ergebnis.

Die bevorzugten Getränkesorten sind Wein und Sekt (65,9%), gefolgt von Bier (39,1%). Spirituosen werden von 27,4% konsumiert (Kraus & Bauernfeind, 1998).

Die schädigende Konsummenge für Frauen liegt bei 20g Alkohol pro Tag und mehr (Kraus & Bauernfeind, 1998). 20g entsprechen ca. ¼ l Wein oder ½ l Bier.

Bei schwangeren Frauen beginnt schädigender Konsum bereits vorher, da auch weitaus geringere Mengen als 20g Alkohol pro Tag den Embryo/Fötus schädigen können (Löser, 1995 und Spohr, 1997).

Nach Spohr (1997) konsumieren ca. 80% aller schwangeren Frauen Alkohol und setzen ihr Kind damit einem erheblichen Schädigungsrisiko aus, so daß in Deutschland mehr als 10.000 Kinder an den zum Teil irreparablen Folgen des Alkoholmißbrauchs in der Schwangerschaft leiden (a.a.O.).

Der Beratungserfolg alkoholkonsumierender Frauen hängt stark von der jeweiligen Einstellung bezüglich des Suchtmittelkonsums ab. Tabelle 1 zeigt, daß die Einstellung hinsichtlich des Konsumverhaltens immer lockerer wird, je mehr Alkohol eine Frau konsumiert. Es wurden Frauen befragt, die abstinent leben, "leicht", "moderat" oder "stark" Alkohol konsumieren.

(aus: Kraus & Bauernfeind, 1998)

Die Ergebnisse zum Zigarettenkonsum stammen ebenfalls aus der Studie von Kraus & Bauernfeind (1998). Demnach rauchen in Deutschland 30% aller Frauen im Alter zwischen 18 und 59 Jahren.

Die Anzahl rauchender Frauen ist in Westdeutschland bei den 25-29jährigen mit durchschnittlich 38,9% und in Ostdeutschland bei den 18-20jährigen mit 47,2% am höchsten

(Kraus & Bauernfeind, 1998). Raucherinnen sind nach dieser Studie Frauen, die in den letzten 30 Tagen geraucht haben.

Die tägliche Konsummenge rauchender Frauen unterscheidet sich zwischen westdeutschen und ostdeutschen Frauen zum Teil erheblich, so daß sie in getrennten Abbildungen dargestellt werden.

(aus: Kraus & Bauernfeind, 1998)

(aus: Kraus & Bauernfeind, 1998)

Aus Abbildung 2 und 3 geht hervor, daß vor allem die Altersgruppe der 18-20jährigen Zigarettenkonsumentinnen nicht mehr als 10 Zigaretten täglich rauchen, wohingegen fast die Hälfte der 21-24jährigen ostdeutschen Raucherinnen täglich zwischen 11 und 19 Zigaretten konsumieren und über 1/3 der 25-59jährigen westdeutschen Raucherinnen 20 Zigaretten und mehr rauchen.

Sasco (1998) gibt an, daß ca. 33% aller deutschen schwangeren Frauen rauchen, was in etwa dem Gesamtdurchschnitt rauchender Frauen (30%) in Deutschland nach Kraus und Bauernfeind (1998) entspricht.

Wenn 1/3 aller schwangeren Frauen rauchen, so ist die Notwendigkeit einer Beratung zum Konsumstop nicht von der Hand zu weisen.

Weil es nach Saß et al. (1996) kaum Zigarettenkonsum ohne Suchtcharakter gibt, sind Maßnahmen zur Beendigung des Konsums häufig mit Suchtentwöhnung gleichzusetzen. Die Maßnahmen, welche von den befragten Zigarettenkonsumentinnen von Kraus und Bauernfeind (1998) zur Zigarettenentwöhnung ergriffen wurden, sind nachfolgend in einer Übersicht dargestellt.

Hilfsmittel, mit denen es Frauen gelang, das Rauchen aufzuhören

(aus: Kraus & Bauernfeind, 1998)

Es fällt auf, daß meistens keine Hilfsmittel verwendet wurden. Leider fehlen in dieser Studie Angaben über die Hintergründe. Diese zu erfahren erachte ich als wichtig, da sie Informationen enthalten könnten, die für die Beratungspraxis möglicherweise bedeutsam sind.

Partner(in), Freund(in) und Familie nehmen zur Unterstützung der Raucherentwöhnung eine wichtige Funktion ein. Deshalb wird in dem von mir entwickelten Beratungskonzept mitberücksichtigt, daß ein stabiles Unterstützungssystem entscheidend zum Erfolg beiträgt. Entwöhnungskurse und Seminare wurden vermutlich zum Teil deshalb kaum frequentiert, weil seit 1997 die Kosten dafür von den Krankenkassen nicht mehr übernommen wurden (Änderung des SGB V, §20).

Wie Alkohol und Zigaretten auf den Embryo/Fötus wirken, ist in den nächsten Kapiteln beschrieben.

Anders als beim Zigarettenkonsum sind die Begleitstoffe eines alkoholischen Getränks bei der körperlichen Schädigung weniger von Bedeutung als der Reinalkohol (= vorwiegend Äthanol, aber auch Methanol, n.- Propanol, n.- Butanol und n.- Pentanol) (Teschke, 1983).

Der Konsum von Alkohol führt zu biochemischen, physiologischen und pathophysiologischen Veränderungen im Organismus. Schädigungen entstehen besonders durch die Vorgänge des Abbaues und der Umwandlung von Alkohol, sowie dem dabei entstehenden Abbauprodukt Acetaldehyd (a.a.O.).

Alkohol ist in hohem Maß fett - und wasserlöslich. Er wird von den menschlichen Zellen sehr gut aufgenommen und tritt praktisch ungehindert in den Organismus der schwangeren Frau ein. Die Menge, welche in Magen und Dünndarm aufgenommen wird, verteilt sich innerhalb von 90 Minuten vollständig in der Blutbahn des gesamten Körpers (a.a.O.).

Die Blutalkoholkonzentration bei gleicher Aufnahmemenge und gleichem Körpergewicht ist bei Frauen höher als bei Männern, da sie weniger Körperwasser zur Verfügung haben. Die Alkoholkonzentration bei Frauen ist somit in den einzelnen Organen relativ hoch, obwohl die konsumierte Alkoholmenge relativ gering ist (a.a.O.).

Der Alkohol gelangt über das mütterliche Blutkreislaufsystem nahezu unfiltriert in die Plazenta und somit in den embryonalen/fötalen Organismus (a.a.O.).

In tierexperimentellen Untersuchungen wurde festgestellt, daß die Alkoholkonzentrationsrate des Embryos/Fötus bereits nach zehn Minuten akuter Alkoholbelastung mit der Alkoholkonzentrationsrate der Mutter identisch ist (Volk, 1987).

Die Leberaktivität des Ungeborenen ist sehr gering, und Feten zwischen der 10. und 16. Woche können überhaupt nicht verstoffwechseln. Somit verläuft die Entgiftung des kindlichen Organismus sehr verzögert (Löser, 1995).

Die toxischen Substanzen schädigen die Zellen des Embryos/Fötus und deren Teilung, so daß sich entwickelnde Organe zerstört werden (Spohr, 1997).

Zwar oxidiert Alkohol z.T. in der Plazenta, was als Schrankenfunktion bezeichnet wird, jedoch kann zusammenfassend gesagt werden, daß Alkohol nahezu ungehindert die Plazentaschranke passiert und sich dort zellschädigend auswirkt. Im Gegensatz zum Acetaldehyd verteilt sich das Äthyl "...sehr schnell in dem wasserreichen unreifen Gewebe..." (Volk, 1987, S. 90) und kann somit den Embryo/Fötus bereits in sehr frühem Stadium schädigen (a.a.O.).

Welche Entwicklungsphasen des Ungeborenen hierbei besonders gefährdet sind, zeigt nachfolgendes Kapitel.

In tierexperimentellen Untersuchungen an Ratten und Mäusen wurde die schädigende Einwirkung "...des Alkohols während der ersten Tage der Embryonalentwicklung (Präimplantationsperiode) ..." (Sandor, 1987, S. 66) genauer analysiert. Sandor zieht in Erwägung, daß sich chronische Alkoholeinwirkung auf den mütterlichen und möglicherweise väterlichen Organismus bereits in der Präimplantationsphase schädigend auf das entstehende Kind auswirken könnte, und die Entstehung von Mißbildungen und Wachstumsstörungen begünstigt.

Wahrscheinlicher ist jedoch, daß der Alkohol unmittelbar auf den sich einnistenden und wachsenden Embryo einwirkt und durch die toxische Belastung direkt Schäden verursacht. Einwirkende Gifte können vor allem in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten besonders viel Schaden verursachen, da sich in dieser Zeit die Zellen des Fötus sehr schnell teilen, und die meisten Organe angelegt werden (a.a.O.). Abbildung 7 gibt einen Überblick über die embryonale/fötale Entwicklung und deren sensitive Phasen.

(aus: Oerter, Montada (Hrsg.) (1991), S.177)

3.4.1. Überblick

Alkohol ist in der Schwangerschaft heutzutage einer der häufigsten und bedeutsamsten Schadstoffe. Schädigungen sind allein durch die Zufuhr von Alkohol bedingt und nicht als sekundäre Effekte, wie z. B. Vitaminmangel oder Fehlernährung als Begleiterscheinung des mütterlichen Alkoholismus zu betrachten (Löser, 1995).

Die Bandbreite der Schäden reicht von Untergewicht und Minderwuchs bis hin zu massiven geistigen und körperlichen Behinderungen und Mißbildungen (Streissguth, 1987; Mills & Graubard, 1987).

Die gravierendste Auswirkung des Alkohols beim Embryo/Fötus ist die sogenannte Alkoholembryopathie (AE) (Majewski, 1987). Definition und Symptomatik der AE werden unter Kapitel 3.4.3. weiter ausgeführt.

Alkoholeffekte sind alle Schädigungen, die auf Alkoholkonsum in der Schwangerschaft beruhen. Die Symptome sind weniger schwer als bei Alkoholembryopathie. Sie können häufig nicht genau gegen andere Ursachen abgegrenzt werden, was eine eindeutige Diagnose äußerst erschwert oder verhindert (Löser, 1995). Definition und Symptomatik dieser Schädigungsform folgen als nächstes.

 3.4.2. Alkoholeffekte

Der Begriff Alkoholeffekte ist nach Löser (1995) weltweit eingeführt. Alkoholeffekte werden dann diagnostiziert, wenn sich die Auswirkungen des Alkohols während der Schwangerschaft auf das ungeborene Kind zwischen "...dem körperlichen und geistigen Vollbild der Alkoholembryopathie...und dem Normalen ..." bewegen (Löser, 1995, S.2). Die Übergänge sind fließend und Diagnosen splitten sich in sogenannte "Klare Alkoholeffekte" oder "Mögliche Alkoholeffekte". Da besonders das Gehirn von Schädigungen betroffen ist, spricht Löser (1995) in diesem Zusammenhang auch von "Toxischer Enzephalopathie". Es gestaltet sich schwierig, Alkoholeffekte differentialdiagnostisch gegen andere pränatale Einflußfaktoren abzugrenzen. Obwohl die genaue Diagnostik noch sehr ungenau ist, "...ist zu erwarten, daß durch die in aller Welt fortschreitenden Untersuchungen zu Alkoholeffekten mehr Erkenntnisse zu den spez. Hirnveränderungen gewonnen werden und...mehrere Formenkreise, vielleicht quasitypische psychische, mentale, psychopathologische und verhaltensbezogene Veränderungen erkennbar und differentialdiagnostisch bewertbar werden." (Löser, 1995, S.3)

Eine erschwerte Diagnostik ergibt sich z. B. aus dem uneinheitlichen und komplexen Trinkmuster der Schwangeren, weil dadurch keine ausführliche Anamneseerhebung möglich ist. Außerdem werden die Angaben zum Alkoholkonsum von den Schwangeren oft verheimlicht oder verharmlost (a.a.O.)

 3.4.2.2. Symptomatik

Alkoholeffekte können leicht mit den Merkmalen der Minimalen Cerebralen Dysfunktion verwechselt werden. Beides sollte aber voneinander genau unterschieden werden. Symptome die nach Löser (1995) bei Alkoholeffekten festzustellen sind, werden zum besseren Überblick in Tabelle 3 dargestellt.

Die Anamneseerhebung zur Ermittlung der Symptome wurde im Alter von 3 Jahren oder älter durchgeführt

(Löser, 1995).

Alkoholembryopathie entsteht durch den Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft. Sie ist eine pränatale Erkrankung der Frucht mit intrauteriner und postnataler Wachstumsretardierung, Mikrozephalie, statomotorischer und geistiger Retardierung sowie kraniofazialer Dysmorphie. Häufig treten auch angeborene Herzfehler, Gelenkanomalien, Genitalanomalien und Fehlbildungen an Skelett und inneren Organen auf (Pschyrembel, 1994). Der Begriff Alkoholembryopathie umfaßt alle Entwicklungsstadien des Ungeborenen (Spohr, 1997).

Es gibt bereits eine erhebliche Anzahl an Literatur über Alkoholembryopathie, die sich häufig auf Forschungsinhalte und -ergebnisse von Prof. Dr. Frank Majewski beziehen. Dieser veröffentlichte als Herausgeber in seinem Buch "Die Alkoholembryopathie" (1987) Aufsätze unterschiedlicher Autoren über mögliche Ursachenfaktoren sowohl des weiblichen Alkoholismus als auch der Alkoholembryopathie und deren Pathogenese, Erscheinungsformen, Prävention und Therapie. Desweiteren können in der Diplomarbeit von Astrid Richter "Prävention der Alkoholembryopathie - Wege zur und mit der alkoholabhängigen schwangeren Frau, aufgezeigt an einer Fragebogenaktion" (1993) detaillierte Informationen über Alkoholembryopathie erworben und zusammenfassende Ergebnisse ihrer Interviews mit ehemals alkoholabhängigen schwangeren Frauen nachgelesen werden.

Häufigkeit: Eine internationale prospektive Studie von 1987 hat ergeben, daß Alkoholembryopathie mit 1-3:1000 "...zusammen mit dem Down-Syndrom (1:833) die häufigste Ursache für eine angeborene mentale Retardierung dar[stellt] und...im Gegensatz zur Trisomie 21 vollständig verhinderbar ..." ist (Spohr, 1997, S. 791 und Pschyrembel, 1994). Zu dieser Inzidenzzahl sind noch nicht die Lebendgeburten hinzugezählt worden, welche mit Alkoholeffekten (Hervorh. d. Verf.,) zur Welt kommen (Spohr, 1997).

Eine Studie über die Häufigkeit der Alkoholembryopathie speziell für Deutschland gibt es noch nicht. Es wird aber angenommen, daß "...[sie] ähnlich häufig auftritt wie in Frankreich oder Schweden (Majewski, 1987, S. 110).

Wenn diese Schätzung zutrifft, dann ist in der BRD jährlich mit ca. 1800 Neugeborenen mit einer Alkoholembryopathie aller Schweregrade zu rechnen."

(Majewski, 1987)

Die klinische Symptomatik und Bewertung der Alkoholembryopathie erfolgt nach Majewski (1987). Es handelt sich dabei um ein spezielles Punktesystem, wonach Diagnosen gestellt werden. Die gesamte Punktetabelle ist dem Anhang beigelegt. Die aufgelisteten Schädigungen können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. "Groborientierend kann eine Einteilung in drei Schädigungsgrade vorgenommen werden: Milde Symptomatik (AE I), mittlere Ausprägung (AE II) und schwere Schädigung (AE III). Die Übergänge sind fließend...Es muß betont werden, daß mit [dem] Punktesystem [allein] die Diagnose nicht gestellt werden kann ..." (Majewski, 1987, S. 111), da sich die Differentialdiagnostik schwierig gestaltet und auch andere Krankheiten durchaus eine Punktezahl erreichen können, die der AE III entsprechen, z.B. Cornelia-de-Lange-Syndrom, Noonan-Syndrom, Turner-Syndrom

(Löser, 1995 und Majewski, 1987).

Eine Übersicht der Symptomatik aller drei Schweregrade erfolgt in Tabelle 4.

( aus:Löser, 1995)

Die Abbildungen 4 und 5 sollen die typischen Gesichtsveränderungen der Stufen II und III verdeutlichen.

Über den Zusammenhang zwischen Konsummenge und Schädigungsgrad gibt es eine Reihe unterschiedlicher Meinungen. Es wird vermutet, daß die "...Schädigung des Kindes...abhängig [ist] von der Dauer, der Menge und Art und Weise des mütterlichen Trinkens vor und während der Schwangerschaft und möglicherweise auch von den eingenommenen Alkoholika." (Spohr, 1997, S. 796)

Die Schwierigkeit, genaue Angaben über Menge und Schädigungsgrad machen zu können liegt an einer Vielzahl von Einflußfaktoren:

(Spohr, 1997).

Zusammenhänge, die bisher durch entsprechende Studien ermittelt werden konnten, folgen im nächsten Kapitel.

Sandor spricht in bezug auf die schädigende Menge relativ vage von "...nicht allzu hohen Alkoholdosen..." (Sandor, 1987, S. 74). In seinen Tierexperimenten wurde deutlich, daß sowohl chronische Alkoholzufuhr als auch die akute toxische Aufnahme bei der intrauteralen

Entwicklung eine entscheidende Rolle spielt und für pathologische Entwicklungsformen verantwortlich ist (Sandor, 1987).

Löser (1995) veröffentlichte Ergebnisse über den Zusammenhang zwischen Konsummenge und der Entstehung von Alkoholembryopathie. Er ermittelte, daß bereits eine Menge von weniger als 50g Alkohol pro Tag AE Grad III verursachen kann (siehe Tabelle 5).

(aus: Löser, 1995)

Die Probandinnen der Studie waren Alkoholikerinnen nach der Definition des ICD-10. Sie konsumierten seit mindestens sechs Jahren regelmäßig Alkohol. Über ¼ aller Frauen nahm zusätzlich Medikamente ein (a.a.O.).

"...nicht nur Alkohol in hohen Mengen, sondern gerade auch das soziale Trinken relativ kleiner Mengen zu sporadischen Anlässen, [zieht] für das Kind im Mutterleib Schäden nach sich." (Grünberg, 1995, S.33)

Eine europäische Studie, die bei Spohr (1997) erwähnt wird, ermittelte, daß eine Menge von 120g Alkohol pro Woche Schäden beim Embryo/Fötus verursacht. 120g Alkohol pro Woche entsprechen ca. 1 ½ l Wein pro Woche oder 1-2 Gläsern Wein pro Tag. Welche Schäden diese Menge verursacht, wird nicht beschrieben.

Streissguth (1987) belegt, daß 24-28g Alkohol pro Tag den kindlichen IQ um 7 Punkte absinken lassen. Außerdem behauptet er, daß sich exzessives, kurzzeitiges Trinken

(sog. "binge-drinking" = mehr als 60-70g Alkohol pro Trinkgelegenheit) deutlich schädigender auf das Zentrale Nervensystem auswirkt, als nicht-exzessives, gleichförmig verteiltes Trinken (Streissguth, 1987).

Mills und Graubard (1987) führten eine dreijährige Prospektivstudie durch. Als Ergebnis konnte festgehalten werden, daß ab 2 Drinks pro Monat (= 24-28g Alkohol) Wachstumsverzögerungen und Spontanaborte entstehen können. Das Schädigungsrisiko dieser Alkoholmenge wird von ihnen trotzdem als sehr gering eingestuft.

Es gibt nur wenige gesicherte Daten über den Zusammenhang von Menge und Schädigungsgrad, und selbst diese können wegen unklarer Angaben der Probandinnen oder ungenauer Datenerhebung angezweifelt werden. Trotzdem sind Anhaltspunkte notwendig, um alkoholkonsumierende schwangere Frauen beraten zu können. Ich halte es deshalb für sinnvoll, bisher erforschte Ergebnisse im Beratungsgespräch zu erwähnen und hinzuzufügen, daß unter Fachleuten noch keine absolute Sicherheit besteht.

Schadenverursachende Trinkgewohnheiten können genauer bestimmt werden. Abhängige Trinkerinnen schädigen mit großer Wahrscheinlichkeit ihr Kind und exzessives binge-drinking birgt ein höheres Schädigungsrisiko in sich als andere Trinkgewohnheiten.

Aufgrund der wenigen gesicherten Angaben sollte schwangeren Frauen generell vom Alkoholkonsum abgeraten werden. Nur durch völlige Abstinenz in der Schwangerschaft können Alkoholfolgeschäden ausgeschlossen werden (Löser, 1995; Mills & Graubard, 1987; Spohr, 1997; Streissguth, 1987).

Gleiches gilt für Zigarettenkonsum in der Schwangerschaft. Welche Inhaltsstoffe schädigend sind und wie sich diese auf den Embryo/Fötus auswirken, folgt im nächsten Kapitel.

Im Zigarettenrauch sind ca. 4000 verschiedene Substanzen enthalten. Sie lassen sich in folgende Stoffklassen unterteilen: Kohlenoxide, Stickoxide, Ammoniak, und flüchtige Amine, Cyanwasserstoff, Alkaloide, Alkohole, Aldehyde, Ketone, Phenole, aromatische Kohlenwasserstoffe, Karbonsäuren, Amine, Dioxine, Nitrosamine, Metalle, Freie Radikale und andere (Hakimi, 1998).

Der Hauptwirkstoff des Zigarettenrauches - das Nikotin - gehört zu den sogenannten Alkaloiden. Der Nikotingehalt der verschiedenen Zigarettensorten beträgt 0,1 - 3,0 mg (a.a.O.).

Der Raucher steuert seine Nikotinaufnahme unabhängig vom Nikotingehalt der Zigarette. Ist der Nikotingehalt gering, so wird zum Ausgleich intensiver geraucht. Beim inhalierten Rauch wird das Nikotin über die Lungenbläschen in das strömende Blut aufgenommen und gelangt

so innerhalb von sieben Sekunden in das Gehirn, wo es an die Nikotinrezeptoren andockt und auf Dauer abhängig macht (a.a.O.).

Nikotin an sich ist kein krebserregender Stoff oder für durch Rauchen entstehende Atemwegserkrankungen verantwortlich. Ebenso ist sein Einfluß auf kardiovaskuläre Erkrankungen oder Todesursachen äußerst gering (Batra, Fagerström, 1997)

Dagegen ist das Kohlenmonoxid eines der wichtigsten Schadstoffe des Zigarettenrauches. Die im Tabakrauch enthaltene Kohlenmonoxidkonzentration beträgt 2,8 - 4,6 Volumenprozent. Dies ist z. B. das Tausendfache der maximal zulässigen Arbeitsplatzkonzentration. Die gesundheitlichen Folgen der Kohlenmonoxidaufnahme sind vor allem Durchblutungsstörungen (Hakimi, 1998).

Im Zigarettenrauch sind mehr als 40 krebserzeugende Substanzen enthalten. Die wichtigsten davon sind N-Nitrosamine, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe und Polonium 210. Durch sie entstehen Karzinome in der Mundhöhle, im Kehlkopf, in der Lunge, der Speiseröhre und der Bauchspeicheldrüse. Die wichtigsten N-Nitrosamine sind die sogenannten tabakspezifischen N-Nitrosamine (TSNA). Sie entstehen bei der Herstellung von Rauch- und Kautabak aus den Blättern der Tabakpflanze (a.a.O.).

Benzol ist ein weiterer gefährlicher Schadstoff, welcher im Zigarettenrauch zu finden ist. Es kann das Knochenmark schädigen und Leukämien auslösen. Das Zigarettenrauchen gilt als die wichtigste Ursache einer Benzolbelastung (a.a.O.).

Die Freien Kohlenstoff- und Sauerstoff-Radikale schädigen die Atemorgane und sind ursächlich an der Entwicklung von Arteriosklerose beteiligt. Sie sind für den Raucher umso gefährlicher, als sein natürlicher Schutz gegen Freie Radikale durch das Rauchen vermindert ist (a.a.O.).

Zur bessere Übersicht einiger im Zigarettenrauch enthaltenen Schadstoffe und deren Vorkommen bzw. Anwendungsbereiche folgt Tabelle 6.

Legende: (C) = cancerogen; (R) = Reizstoff; (T) = toxisch

(aus: Brecklinghaus et al., 1996, S. 34)

Im Gegensatz zum Hauptstromrauch, der in der Glut- und Destillationszone eine Temperatur von ca. 900°C erreicht, entwickelt sich der Nebenstromrauch bei 500-600°C, wenn die Zigarette abgelegt bzw. nicht an ihr gezogen wird (Hakimi, 1998).

Personen, die sich in der Nähe des abziehenden Rauches befinden und diesen einatmen, werden als Passivraucher bezeichnet. Sie inhalieren die vorher beschriebenen giftigen Substanzen, welche im Nebenstromrauch eine bis zu 100% höhere Konzentration erlangen als im Hauptstromrauch. Infolge des Passivrauchens wurde ein höheres fötales Mißbildungsrisiko beobachtet als bei aktiven Raucherinnen, da die Plazenta einer rauchenden Mutter die Giftstoffe 100 mal schneller abbauen kann als die einer Nichtraucherin (Wenderlein, 1995).

Die toxischen Substanzen des Zigarettenrauches lösen sich im Blut der Schwangeren auf und gelangen über die Plazenta in den Blutkreislauf des Kindes (Wenderlein, 1995).

Die Leber des Embryos/Fötus ist durch die Unreife nicht oder kaum fähig, das Gift abzubauen (a.a.O.).

Nikotin und andere toxische Stoffe zirkulieren im Blutkreislauf des Kindes wesentlich länger als in dem der Mutter. Bei starkem Zigarettenkonsum potenziert sich die Menge der fetalen Giftstoffe entsprechend (a.a.O.).

Eine zusätzliche Gefahr des Zigarettenrauchens in der Schwangerschaft bedeutet die besonders schnell vonstatten gehende Plazentagängigkeit des Kohlenmonoxids (CO). Es hat eine 200fach stärkere Affinität zu den roten Blutkörperchen als Sauerstoff und löst sowohl Sauerstoffmangel als auch Vergiftungen aus. Der Kohlenmonoxidgehalt einer Nichtraucherin gleicht sich in schlecht gelüfteten Räumen innerhalb einer halben Stunde dem einer aktiv Rauchenden an. Neben Kohlenmonoxid und Nikotin gelangen auch die anderen im Zigarettenrauch enthaltenen Schadstoffe über die Plazenta in den kindlichen Organismus, wo sie - ihrer toxischen Wirkung entsprechend - Schaden unterschiedlichen Ausmaßes verursachen (Wenderlein, 1995).

Besonders gefährlich für das Kind ist Zigarettenrauchen während des Geburtsverlaufs, z.B. weist das Kind im anfänglichen Wehenstadium nach 20 Minuten den gleichen Nikotingehalt auf wie die Mutter. Die Konzentration des Nikotins im Fötus verhält sich dann im Geburtsverlauf weiterhin steigend. Beim Rauchen während des Geburtsvorgangs besteht zusätzlich erhöhte Erstickungsgefahr durch die hochkonzentrierte Zufuhr von Kohlenmonoxid. (Wenderlein, 1995).

Schäden, die durch das Rauchen entstehen, sind schon vor einer Konzeption zu verzeichnen, da "...hoher Zigarettenkonsum die Fruchtbarkeit beeinträchtigt." (Wenderlein, 1995, S. 467)

Somit rät Wenderlein (1995), Frauen bereits dann präventiv-medizinisch zu beraten, wenn sie einen Kinderwunsch äußern, "...da die Konzeptionswahrscheinlichkeit...reduziert [wird] und zwar um etwa ein Drittel im Vergleich zu Nichtraucherinnen." Erklären läßt sich dies dadurch, daß der Östrogenspiegel durch den Schadstoffeinfluß herabgesenkt wird, was außerdem für vorzeitiges Altern verantwortlich ist (a.a.O.).

Ein weiterer Grund für verminderte Fertilität ist die Veränderung des Zervix-Schleimes durch Rauchinhalation, weshalb sich in der Folge die Beweglichkeit der Spermien reduziert (a.a.O.).

Eine noch nicht gesicherte Annahme ist die Entstehung von Eileiterspasmen durch erhöhten Zigarettenkonsum. Sie stehen unter Umständen mit einer gesteigerten Rate von Eileiterschwangerschaften in Verbindung (a.a.O.).

Aber nicht nur die weiblichen Keimdrüsen werden beeinträchtigt, sondern auch die männlichen. "Bei Frauen, die von einem stark rauchenden Partner ein Kind erwarten, ist ein doppelt so hohes Mißbildungsrisiko errechnet worden." (a.a.O., S. 468) Bei starken Rauchern sind Anzahl, Beweglichkeit und Struktur der Spermien beeinträchtigt, so daß sie entweder Aborte verursachen oder unfähig sind, eine Eizelle zu befruchten (a.a.O.).

Folgen des Zigarettenrauchens in der Schwangerschaft machen sich vor, während und nach der Geburt bemerkbar. Worum es sich hierbei im einzelnen handelt, ist in Tabelle 7 beschrieben.

(aus: Batra, Heuer-Jung & Buchkremer, 1996; Hakimi, 1998; Kubista, 1994;

Wenderlein, 1995)

Diese Auswirkungen ergeben sich dann, wenn die Mutter während der Schwangerschaft oder Geburt selbst raucht bzw. den Rauch anderer passiv einatmet. Nach der Geburt kann das Kind weiterhin dem Passivrauch der Umgebung ausgesetzt sein, was ebenfalls Schäden unterschiedlichen Ausmaßes zur Folge hat.

Wenn das Kind geboren ist, können durch Passivrauchen folgende Schäden entstehen:

(Batra, Heuer-Jung & Buchkremer, 1996; Hakimi, 1998, Wenderlein, 1995)

Schwangere Frauen sollten unbedingt auf die schädigenden Auswirkungen des Passivrauchens aufmerksam gemacht werden. Sie gefährden ihr Kind sowohl im Mutterleib als auch später außerhalb, wenn sie es dem Zigarettenrauch ungeschützt aussetzen (Hakimi, 1998).

Nach diversen Untersuchungen von Ahlsten, Cnattingius & Lindmark (1993), Peschek (1984) und Wenderlein (1995) sind bestimmte Schädigungen mit einer einigermaßen klar definierten Konsummenge in Verbindung zu bringen. Sie sind in Tabelle 8 zusammengefaßt.

(aus: Ahlsten, Cnattingius & Lindmark, 1993; Peschek, 1984; Wenderlein, 1995)

Welche Schädigungen bei minderschwerem Zigarettenkonsum in bestimmten Entwicklungsphasen des Kindes auftreten, ist noch nicht genügend erforscht worden, so daß es darüber keine gesicherten Angaben gibt (Wenderlein, 1995).

In Bezug auf das fötale Wachstum ist, ähnlich wie beim Alkoholkonsum, davon auszugehen, daß in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft das Schädigungsrisiko besonders hoch ist (siehe Abbildung 7). Wenderlein betont, in jedem Fall den Zigarettenkonsum zur Sicherheit des Ungeborenen vom ersten Tag der Schwangerschaft an zu stoppen, denn die "...Raucherin, die mit eingetretener Schwangerschaft baldigst das Rauchen einstellt, hat ähnliche Aussichten wie eine nichtrauchende Schwangere auf ein normalgewichtiges Neugeborenes." (a.a.O., S.469)

Ziel sozialpädagogischer Handlung soll sein, den Auswirkungen durch Suchtmittelkonsum in der Schwangerschaft präventiv entgegenzutreten, da es sich um vermeidbare Folgeschäden handelt, die durch entsprechende Aufklärung verhindert werden können.

Präventive Maßnahmen können sich auf spezifische Risikogruppen und eng umschriebene Phänomene beziehen, aber auch auf allgemeine Formen möglicher Interventionen (zitiert in Hurrelmann und Settertobulte, 1987).

Eine Einteilung des Präventionsbegriffs geht auf Caplan (1964) zurück. Von ihm stammen die drei Bereiche "Primärprävention", "Sekundärprävention" und "Tertiärprävention".

Hurrelmann und Settertobulte (1987) führen eine neue Begriffsbezeichnung ein, die sich an Caplan (1964) orientiert:

Sie "...bezieht sich auf die frühe und völlige Verhinderung des Auftretens von für die Entwicklung negativ zu bewertenden..." Ereignissen (a.a.O., S. 98 f). Präventive Interventionsmethoden werden auch als Gesundheitsförderung bezeichnet, da sie "...die Entwicklung gesunder Lebensbedingungen..." in den Vordergrund stellen (a.a.O., S. 97). Die soziale und natürliche Umwelt soll gesundheitsgerecht gestaltet sein, um die persönliche Gesundheit eines jeden Individuums zu fördern. Die Gesundheitsförderung soll über institutionelle Grenzen hinweg erfolgen. Somit kommen für die praktische Umsetzung z.B. frei praktizierende Ärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen, der öffentliche Gesundheitsdienst, die Sozialarbeit, Erwachsenenbildung sowie Schul- und Kindergartenerziehung in Frage. "Es geht um eine gleichberechtigte und konstruktive Arbeitsteilung und Zusammenarbeit auf mehreren Ebenen und über mehrere Berufsgruppen hinweg." (a.a.O., S. 98)

Sie soll "...eingetretene Störungsereignisse...korrigieren...[abwenden] oder...heilen, um negative Folgen des Ereignisses für die weitere Entwicklung zu vermeiden." (a.a.O., S.99)

Sie "...ist die Anpassung an und der Ausgleich von Spätfolgen des negativ zu bewertenden Ereignisses." (a.a.O., S. 99) Der Gesamtzustand soll sich nicht verschlechtern (Hurrelmann und Settertobulte, 1987).

Alle drei Präventionsbereiche sind Aufgabengebiete sozialpädagogischen Handelns. Der nächste Abschnitt beschreibt die Möglichkeiten primärer Interventionen bei Suchtmittelkonsum in der Schwangerschaft.

Durch Prävention kann die kindliche Schädigung im Mutterleib verhindert werden. Präventive Intervention bedeutet Aufklärung und Enttabuisierung. Dies kann durch Öffentlichkeitsarbeit geschehen, indem die gesamte Bevölkerung angesprochen wird oder durch gezielte Aufklärung konkreter Zielgruppen. Abbildung 8 zeigt Möglichkeiten primärer Intervention zur Problematik des Suchtmittelkonsums in der Schwangerschaft.

Präventiv tätige Sozialpädagogen sind Multiplikatoren. Sie klären die Betroffenen selbst auf oder Berufsgruppen, die zu Betroffenen leichteren Zugang haben. Die Berufsgruppe, welche

ich mit meinem Beratungskonzept ansprechen möchte, sind Gynäkologinnen und Gynäkologen. Sie sind sowohl eine der ersten als auch eine der wichtigsten Bezugspersonen schwangerer Frauen. Sie können die notwendige Vertrauensbasis schaffen und ihre Patientinnen zur abstinenten Schwangerschaft motivieren. Das von mir entwickelte Beratungskonzept soll sie dabei in ihrer Beratungstätigkeit unterstützen.

Die Motivation zur Suchtmittelabstinenz ist auch bei zunächst unmotivierten Patientinnen möglich (Miller & Rollnick, 1991). Zum besseren Verständnis folgt eine ausführliche Beschreibung der Beratungsmethode "Motivational Interviewing" nach Miller & Rollnick (1991).

6.1.1. Einführung

"...Motivational Interviewing (MI) is a ‘directive, client-centered counseling style for eliciting behavior change by helping clients to explore and resolve ambivalence’ about change." Diese Definition findet sich bei Handmaker & Hester (ohne Jahr) und wird noch ergänzt durch den Zusatz, daß MI viele Elemente des "Klientenzentrierten Ansatzes" nach Rogers enthalte, sich aber letztendlich darin unterscheide, daß MI auch direktiv und auf die Motivation zur Verhaltensänderung ausgerichtet sei. Der Behandlungserfolg mit MI als Methode hängt von der Art und Weise der Berater- Klienten- Interaktion ab, d.h. von der persönlichen Haltung des Beraters gegenüber dem Klienten. Die beträchtlich zum Beratungsergebnis beitragenden persönlichen Interaktionselemente werden von Miller & Rollnick (1991) als "Prinzipien" bezeichnet. Sie fließen über den gesamten Beratungsverlauf hinweg mit ein. Sie sind also Beratungsbestandteile, die hauptsächlich zur Verhaltensänderung beim Klienten beitragen. Im Beratungsverlauf müssen sie analysiert, diskutiert und besprochen werden.

Die fünf Prinzipien bilden die Grundlage der Beratung. Die Wirksamkeit der Beratung hängt von der mehr oder weniger begünstigenden Einwirkung des Beraters auf den Klienten ab und kann bereits innerhalb einer einzigen Sitzung Folgen für den Klienten haben

(Miller & Rollnick, 1991, 1998).

Die Umsetzung der drei Kernvariablen Empathie, Wertschätzung und Echtheit durch den Berater ermöglicht die ideale Voraussetzung für den Klienten, sein Verhalten zu ändern, da die Beratungsatmosphäre als sicher und unterstützend empfunden wird. Der Klient ist unter diesen

positiven Bedingungen in der Lage, seine Erfahrungen offen und gefahrlos zu erkunden, sowie selbständig Lösungen seiner Probleme zu erarbeiten (a.a.O.).

Die fünf Prinzipien sind:

Empathie bedeutet tiefes Verständnis und Mitgefühl dem Klienten gegenüber. Der Berater soll reflektierend zuhören, selbstexplorierte Aussagen des Klienten klären helfen und gegebenenfalls erweitern, ohne ihm eigene Gedanken aufzudrängen. Er soll versuchen, sich in die Situation des Klienten zu versetzen und Verständnis für diese Situation erlangen (Miller & Rollnick, 1991).

Der Berater soll den Klienten nicht von der eigenen Meinung überzeugen wollen. Er soll stattdessen herausfinden, was der Klient wirklich will, und wofür er tatsächlich bereit ist (Miller & Rollnick, 1998).

Der Berater soll auf Widerstände eingehen und dabei Verständnis und Akzeptanz für den Klienten und seine Situation entwickeln (mehr dazu im übernächsten Abschnitt) (a.a.O.).

6.1.2.2. Ambivalenz

Der Klient ist seinem Suchtmittelkonsums gegenüber grundsätzlich unsicher und ambivalent eingestellt. Wenn die Ambivalenz vom Berater nicht erkannt wird, ist die Entstehung von Widerstand die Folge. Ambivalente Gefühle des Klienten sind in der Beratungssituation normal. Dem Berater muß bewußt sein, daß seine persönliche Einstellung und grundlegende Haltung dem Klienten und seiner Problematik gegenüber den Grad des Widerstandes und den

Erfolg bezüglich einer Verhaltensänderung stark beeinflußt. Direkte, aggressive Konfrontation mit der Problematik, wie sie früher bei Süchtigen praktiziert wurde, führt lediglich zu Mißerfolg (Miller & Rollnick, 1991).

Das Auftreten von Widerstand verdeutlicht dem Berater, daß die angewandte Intervention nicht mit dem Stadium der Änderungsbereitschaft des Klienten übereinstimmt. Der Widerstand ist daran erkennbar daß der Klient

Der Berater soll in der Lage sein, den Widerstand zu erkennen und anzuerkennen. Er soll eine Verstärkung des Widerstandes vermeiden und ihn beseitigen.

Möglich wird dies durch die Anwendung folgender Interventionen:

Widerstand ist der Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung, wenn der Berater ihn als das erkennen kann, was er ist: eine Chance (Miller & Rollnick, 1998).

Während des Beratungsverlaufs kann der Berater in diverse Gesprächsfallen geraten. Die häufigsten Fallen und wie der Berater mit ihnen umgehen kann, werden im nachfolgenden beschrieben:

Patientin festlegen, sondern zunächst so viel wie möglich über den Klienten erfahren. Somit erhält er wichtige Informationen und schafft durch sein offenes Interesse Vertrauen.

befindet er sich bereits in der Falle. Der Berater konfrontiert den Klienten mit Argumenten und Beweisen, und der Klient hält mit seinen Argumenten und Beweisen dagegen.

Stattdessen sollte der Berater herausfinden, was der Klient wirklich will.

verliert möglicherweise den "offenen Blick" für die Situation.

Gesprächsverlauf. Der Klient fühlt sich dabei zurechtgewiesen und baut

Widerstand auf. Der Berater sollte versuchen, das Verhalten des Klienten zu verstehen, auch wenn er selbst so nicht handeln würde.

wahrscheinlich nicht viel erfahren. Stattdessen sollte er "offene Fragen" stellen, die zum Erzählen anregen, z..B. "Wie sieht so ein normaler Tag, an dem Sie Alkohol trinken bei Ihnen

aus? Erzählen Sie mir bitte davon."

etwas nicht zu wissen, bringt ihn dem Klienten eher näher (a.a.O.).

Die Beratungsphasen des Motivational Interviewing orientieren sich an den Stufen des Wandels nach Prochaska et al. (1997). Zur Veranschaulichung folgt zunächst Abbildung 9.

Die Stufen des Wandels sind zur Einschätzung des Klientenstandpunktes hilfreich. Das Wissen, wo sich der Klient in seinen Gedanken und Handlungen befindet, ist für den Berater sehr nützlich, da er an dem Punkt ansetzen kann, an dem sein Gegenüber am ehesten zugänglich ist. Die Stufen des Wandels gliedern sich in sechs klar voneinander unterscheidbare Stufen:

Jeder Veränderungsprozeß beginnt spiralförmig mit der Stufe der Vorüberlegung und nur die erfolgreiche Veränderung über die weiteren Stufen führt zum Ausstieg. Die Spirale kann mehrmals durchlaufen werden. Der erneute Einstieg hängt vom individuellen Veränderungsprozeß ab. Wie lange jemand auf einer Stufe verweilt, ist individuell verschieden. Im nachfolgenden werden die sechs Stufen des Wandels näher erläutert:

Diese Aussage beschreibt recht deutlich den Zustand der Menschen in diesem Stadium. Sie haben noch kein Problembewußtsein entwickelt und nicht den Wunsch, ihr Verhalten zu ändern. Das soziale Umfeld ist bereits auf das schädliche Verhalten aufmerksam geworden, der Betroffene selbst kann aber sein Problem nicht als solches erkennen. Die meisten Menschen in dieser Phase wollen sich nicht ändern. Der Beginn einer Therapie oder Verhaltensänderung erfolgt nur auf Wunsch nahestehender Personen oder Vorgesetzter, die Druck ausüben. Sobald der Druck wieder abnimmt, fällt der Betroffene in alte Gewohnheiten zurück. Personen im ersten Stadium weigern sich, über ihr Problem nachzudenken und wehren jegliche Informationen ab. Sie fühlen sich entmutigt, weil sie ihre Situation als hoffnungs- und ausweglos beurteilen.

Die Beratung nach der Methodik des MI gliedert sich in zwei Phasen. Schwerpunkt der ersten Phase ist die Gesprächseröffnung und Hinführung auf eine Verhaltensänderung. Im Mittelpunkt steht dabei die Erforschung der Ambivalenz, wobei davon ausgegangen wird, daß jeder Suchtmittelkonsument seinem Verhalten gegenüber grundsätzlich ambivalent eingestellt ist. Anteile, die für eine Verhaltensänderung sprechen, sollen vom Berater verstärkt werden. In dieser Phase kann sehr leicht Widerstand beim Klienten auftreten. Die zweite Phase leitet in die konkrete Handlung über. Wenn der Klient bereit ist, sein Verhalten zu ändern, sollen ein genauer Plan und entsprechende Zielformulierungen erarbeitet werden. Beides erleichtert die praktische Umsetzung des erwünschten Verhaltens (Miller & Rollnick, 1998). Die Erläuterung der Beratungsmethoden erfolgt nach theoretischen Gesichtspunkten von Miller & Rollnick (1991) und deutschen Ausarbeitungen von Körkel (WS 1997/1998, SS 1997, SS 1998), der sich auf Miller & Rollnick (1991) bezieht.

Mit Hilfe der Motivationsstrategien können die theoretischen Grundlagen umgesetzt werden:

Offene Fragen sind solche, die den Klienten zum Erzählen über sich und seine Problematik anregen. Das Interesse des Beraters soll zum Ausdruck kommen, er soll jedoch nicht aufdringlich wirken und den Gesprächsverlauf zu schnell vorantreiben. Die Methode der offenen Fragen fördert das Vertrauensverhältnis zwischen Klient und Berater.

Unter kommunikationstheoretischer Betrachtung soll der Berater während des aktiven Zuhörens vergleichen, prüfen, erspüren und präzisieren

(Körkel, WS 1997/1998).

Aktives Zuhören ist nach Aussage von Miller und Rollnick (1998) zwar die Interventionsmethode, welche für den Berater in der Regel am schwersten umzusetzen ist, aber auch die wichtigste im gesamten Beratungsverlauf, da sie die Beziehung zwischen Berater und Klient entscheidend beeinflußt.

Durch Wertschätzung und Würdigung fühlt sich der Klient anerkannt und bestätigt. Jeder Klient hat eine individuelle Persönlichkeit, die es zu achten gilt. Unter diesen Voraussetzungen kann der Klient sich selbst erforschen und seine Ressourcen erkennen. Das wertschätzende Verhalten des Beraters muß im Gesprächsverlauf immer wieder neu überprüft werden. Stellt der Berater fest, daß er dem Klienten nicht (mehr) wertschätzend gegenübertreten kann, sollte er einen anderen Gesprächspartner für den Klienten anbieten. Desweiteren ist zu beachten, daß Wertschätzung nur weitergegeben werden kann, wenn sich der Berater selbst annehmen und wertschätzen kann (Körkel, WS 1997/1998).

Diese Vorgehensweise soll dem Klienten dabei helfen, seine ambivalenten Gefühle aufzulösen. Dabei ist die Aufgabe des Beraters, den Klienten darin zu unterstützen, selbstmotivierende Äußerungen auszudrücken (Miller & Rollnick, 1998).

Um Äußerungen zur Eigenmotivation handelt es sich dann, wenn der Klient

Jede dieser Aussagen ist ein weiterer Schritt in Richtung Veränderung. Der Berater kann die Aussagen zur Eigenmotivation dadurch fördern, indem er

(Körkel, SS 1997)

Die Zusammenfassung beinhaltet Schlüsselfragen, die den Anstoß zur Entscheidungsfindung und konkreten Handlung geben. Beispiele für mögliche Schlüsselfragen sind:

"Was wollen Sie nun tun? Was bedeutet das alles für Ihr Trinken o.ä.?"

"Was muß sich Ihrer Meinung nach ändern?"

"Was könnten Sie tun? Welche Möglichkeiten haben Sie?"

(Körkel, SS 1997).

Die Aufgabe des Beraters ist, diese Zeichen zu erkennen und daran anzuknüpfen (a.a.O.).

Die Aufstellung einer Zielhierarchie verschafft Überblick und verdeutlicht, worauf sich der Klient zuerst konzentrieren sollte (Körkel, SS 1997, SS 1998).

Die Umsetzung der theoretischen Grundlagen des Motivational Interviewing kann auch in der Kurz-Beratung (Brief Intervention) erheblichen Einfluß auf eine Verhaltensänderung nehmen. Erfolgreiche Kurz-Beratung beinhaltet keine Medikation, kein Verhaltenstraining und keine Bedingungen. Sie ist keine Psychotherapie. Die primäre Strategie der Kurz-Beratung ist Motivation, welche innerhalb eines relativ kurzen Beratungszeitraums eine Entscheidung zur Verhaltensänderung bewirken soll (zitiert in Miller & Rollnick, 1991). Klienten der Kurz-Beratung befinden sich erfahrungsgemäß in Phase I oder II des Stufenmodells nach Prochaska & DiClemente (1997). Gerade in diesen Phasen besteht die Herausforderung darin, auf eine Entscheidung bezüglich der Verhaltensänderung begünstigend einzuwirken. Die effektive Umsetzung der Kurz-Beratung beinhaltet sechs wichtige und entscheidende Elemente, welche von Miller & Sanchez (zitiert in Miller & Rollnick, 1991) bezüglich ihrer Effektivität analysiert und untersucht wurden. Die Zusammensetzung der Anfangsbuchstaben aller sechs Elemente ergibt das Wort FRAMES (Rahmen) und ist an den wichtigsten Interventionsstrategien des MI orientiert. Diese sind:

(Miller & Rollnick, 1991).

Die Umsetzbarkeit der Kurz-Beratung in gynäkologischen Fachpraxen wurde von Handmaker und Hester (ohne Jahr) untersucht. Sie leiteten eine Studie, in welcher Gynäkologen in die

Beratungspraxis der Brief Intervention nach Motivational Interviewing (MI) eingeführt wurden. Der Erfolg dieses Ansatzes wurde durch den Vergleich mit einer Kontrollgruppe

bestätigt. Die Gynäkologen erhielten Informationsmaterial über die Auswirkungen des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft, eine 20-minütige Videokassette zur selbständigen Aneignung der Beratungstechnik MI und Karteikärtchen als Hilfsmittel im Beratungssetting. Aus dem Wissen heraus, daß Gynäkologen über sehr wenig Konsultationszeit für die einzelnen Patientinnen verfügen und eher keine Erfahrung mit diversen Beratungstechniken haben, wurde diese Methode herangezogen, da angenommen wurde, daß sie leicht zu erlernen ist und relativ schnellen Erfolg bezüglich einer Verhaltensänderung bringen kann. In Handmaker & Hester`s Studie lag der Beratungsschwerpunkt auf folgenden

Interventionsstrategien:

Die Gynäkologen bewerteten die Methode MI überwiegend als klar, leicht verständlich, hilfreich im Beratungssetting und umsetzbar in gynäkologische Beratungsbedingungen. Durch die Beratungstechnik MI zeigten die Gynäkologen signifikant mehr Empathie, Wärme, Akzeptanz, Optimismus und Unterstützungsmöglichkeiten sowie mehr Fertigkeiten im konstruktiven Umgang mit Widerstand als die Kontrollgruppe.

Die Kontrollgruppe verbrachte wesentlich mehr Zeit damit, über die Trinkgewohnheiten der Patientinnen zu sprechen, und ihnen fehlten eindeutig die notwendigen Hilfsmittel zur Motivation hinsichtlich einer Verhaltensänderung ihrer Patientinnen (a.a.O.).

Das von mir erstellte Beratungskonzept ist auf Kurz-Beratung ausgerichtet, da Gynäkologen in der Regel wenig Zeit für Beratungsgespräche investieren können.

Unter dem Punkt "Kurz-Beratung" wurde bereits erwähnt, daß bei ärztlichen Beratungsgesprächen der Zeitfaktor eine große Rolle spielt. Die Beratungsdauer muß so kurz wie möglich konzipiert sein, so daß die Ärztin/der Arzt die Gespräche in die Untersuchungstermine integrieren kann. Der Zeitrahmen meines Konzeptes beschränkt sich auf 15 Minuten pro Beratungsgespräch. Frauen, die eher bereit sind, auf das bisher konsumierte Suchtmittel zu verzichten, können in dieser Zeit informiert werden und sich für den sofortigen Konsumstop entscheiden. Für Frauen, die mehr Vorteile im Konsum sehen und deshalb mehr Entscheidungshilfen brauchen, ist ein zweiter Termin mit gleicher Zeitdauer vorgesehen. Am Ende der zweiten "Sitzung" sollte die betroffene schwangere Frau soweit motiviert sein, daß sie sich hinsichtlich einer Verhaltensänderung entschieden hat. Bei sehr ambivalenten Frauen kann dies auch bedeuten, daß sie sich zunächst Konsumreduktion vorstellen können und Abstinenz (noch) nicht das zu erreichende Ziel ist.

Aus der Problemdefinition ergibt sich konsequenterweise als Zielgruppe des Konzeptes die Berufsgruppe der Gynäkologinnen und Gynäkologen, die in ihrer Praxis mit alkohol- und zigarettenkonsumierenden schwangeren Frauen in Kontakt kommen.Hierbei sind explizit nicht nur abhängige Frauen gemeint, sondern alle schwangeren Frauen, die Alkohol und/oder Zigaretten konsumieren. Bei süchtigen Frauen ist zusätzlich zu beachten, daß sie mit großer Wahrscheinlichkeit intensivere Beratung und Betreuung benötigen als nicht-süchtige Frauen, weil sie mehr Schwierigkeiten darin sehen werden, auf das bisher konsumierte Suchtmittel zu verzichten. Wann eine Frau abhängig ist, kann anhand verschiedener Klassifikationsschemata festgestellt werden. Hierzu empfehle ich das ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen) (Dillinger, Mombour & Schmidt, 1991) und das DSM-IV (Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen) (Saß, Wittchen & Zaudig, 1996).

Ziel der Beratung ist der sofortige Verzicht auf Alkohol und Zigaretten während der Schwangerschaft, und für Zigarettenkonsumentinnen wegen der Gefahren für das Kind durch Passivrauchen auch nach der Schwangerschaft. Wie vorhin bereits angedeutet kann für Frauen, denen der Konsumstop sehr schwer fällt zunächst Konsumreduktion das Ziel sein. Das Angebot dieser Wahlmöglichkeit ist notwendig, da die konsumierende Frau nur das umsetzen kann, was sie sich selbst zutraut.

Die Methode zur Umsetzung der Ziele ist das Konzept zur Beratung von alkohol- und zigarettenkonsumierenden schwangeren Frauen, welches auf der Grundlage der Beratungstechnik Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 1991, 1998) beruht. Das Manual beinhaltet Informationen für die Gynäkologin/den Gynäkologen zur Problematik des Alkohol- und Zigarettenkonsums in der Schwangerschaft und eine systematisch aufgebaute Anleitung für das Beratungsgespräch.

Um den strukturellen Gegebenheiten der Ärztinnen und Ärzte gerecht zu werden, wurde das Konzept zur Beratung von alkoholkonsumierenden schwangeren Frauen an vier Gynäkologinnen und Gynäkologen zur Ansicht gegeben. Sie wurden gebeten, sowohl den Inhalt als auch die äußerlichen Rahmenbedingungen zu kritisieren. Desweiteren sollten sie angeben, ob sie dieses Konzept in ihre Beratungsgespräche aufnehmen würden. Das Ergebnis folgt im nächsten Kapitel.

Die von mir angeschriebenen Gynäkolog(inn)en erhielten aufgrund einer vorherigen Anfrage und deren Zustimmung zur Mitarbeit je ein Konzept zur Beratung von alkoholkonsumierenden schwangeren Frauen (je zwei vom Stand 1.11.1998 und je zwei vom Stand 13.11.1998) sowie dazugehörige Fragebögen. Während die Gynäkolog(inn)en das Konzept zur Ansicht hatten, wurde es von mir selbst immer wieder neu bearbeitet und war kaum zwei Tage auf dem gleichen Stand, so daß sich ein älteres Exemplar von neueren in etlichen Punkten unterscheidet. Für die Auswertung der Kritik ist dies jedoch unerheblich, so daß ich nicht näher darauf eingehe.

Aus Zeitmangel der Gynäkolog(inn)en war die letztendliche "Ausbeute" trotz ständiger telefonischer Kontakte gering: ein Konzept kam zurück. Somit habe ich die Kritik des Gynäkologen zur Verfügung, der ein Exemplar vom 1.11.1998 erhielt. An dieser Stelle noch einmal herzlichen Dank an ihn!

Auswertung: Zunächst erfolgen das ganze Konzept umfassende Aussagen. Der Gynäkologe beurteilt die Aufmachung (das "layout") des Konzeptes als "sehr gut". Für ihn ist der "rote Faden" des Inhalts erkennbar und logisch nachzuvollziehen. Er findet eine Beratung für suchtmittelkonsumierende Frauen "wichtig" und erachtet sich selbst als zuständig dafür, diese durchzuführen. Ein Konzept wie dieses würde ihm die Beratung erleichtern, und er würde dieses Konzept auch verwenden wollen.

Als nächstes folgt seine Kritik zu einzelnen Konzeptpunkten: Die "Ermittlung zum Informationsstand" bemängelt er als "zu undeutlich ausgedrückt". Diese Kritik habe ich berücksichtigt und hoffe, daß die veränderte Fassung ansprechender und deutlicher ist.

Seines Erachtens ist es eher ungünstig, die Patientin zu fragen, ob sie Informationen haben möchte. Der Gynäkologe ist der Meinung, daß es auf jeden Fall seine Aufgabe sei, Informationen zu vermitteln. Ich habe die Frage durch eine Aussage ersetzt.

Der Punkt "Übergang zur Handlung", welcher in der neuen Fassung nicht mehr vorhanden ist, ist seiner Meinung nach "zu undeutlich ausgedrückt". und "zu allgemein formuliert". Diesen Konzeptpunkt habe ich bereits neu gestaltet, bevor ich die Kritik dazu erhielt.

Das Überlegen von Alternativzielen unter dem Punkt "Gemeinsame Zielabklärung mit der Patientin" beurteilt der Gynäkologe als "zu inkonsequent". Mir ist nicht ganz klar, was der Arzt damit meint. Ich halte es für wichtig, die Patientin darauf hinzuweisen, daß sie ihr geplantes Ziel evtl. nicht erreichen wird. Sie sollte darauf vorbereitet sein, um in der Situation handlungsfähig zu bleiben. Ich habe den kritisierten Konzeptpunkt umformuliert, um meine Intention zu verdeutlichen.

Die restlichen Punkte hat der Kritiker positiv bewertet, woraus ich schließe, daß sie für ihn deutlich, nachvollziehbar und passend dargestellt sind.

Ich bedaure sehr, nur eine Rückmeldung erhalten zu haben. Da mir jedoch selbst die Zeit drängt, ist es mir unmöglich noch länger zu warten. Diese Erfahrung hat mir verdeutlicht, wie wichtig der Zeitfaktor für Gynäkolog(inn)en ist. Denn ich habe nicht den Eindruck, daß die mangelnde Resonanz aus Desinteresse entstand, sondern weil den betreffenden Ärztinnen bzw. dem betreffenden Arzt die Zeit zur intensiveren Auseinandersetzung mit meinem Konzept fehlte. Für weitere Kontakte mit Gynäkolog(inn)en sollte die Komponente "Zeit" immer mitberücksichtigt werden.

Das Idealziel zur Umsetzung meines Konzeptes in die gynäkologische Beratungspraxis wäre eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Sozialpädagog(inn)en und Ärzt(inn)en. Als Rahmenbedingung müßte ein(e) Sozialpädagogin/e innerhalb der Praxisräume einer(s) Ärztin/Arztes ein Beratungszimmer zur Verfügung haben, wohin betroffene Patientinnen hinverwiesen werden können, sobald die Ärztin/der Arzt während der Schwangerschafts- Vorsorgeuntersuchung Suchtmittelkonsum feststellt. Eine realistische Hürde dieses Modells wäre die Finanzierung der/des Sozialpädagogin/en, wofür ich noch keine passende Lösung gefunden habe. Der Vorteil einer Zusammenarbeit läge darin, daß das Zeitkontingent der Ärztin/des Arztes nur minimal beansprucht würde, nämlich um den Suchtmittelkonsum der Schwangeren durch Befragung festzustellen und die Patientin bei Bedarf zur Beratung an das nächste Zimmer weiter zu verweisen. Die Umsetzung dieser Idee ist jedoch wahrscheinlich auf längere Sicht hin (noch) nicht möglich.

Als erster Schritt erscheint mir zunächst die Motivation der Gynäkologinnen und Gynäkologen wichtiger, sich erstens mit der Thematik "Suchtmittelkonsum in der Schwangerschaft" ernsthaft auseinanderzusetzen und den Handlungsbedarf zu erkennen und zweitens die Problematik des Suchtmittelkonsums in der Schwangerschaft mit in die Beratung der Schwangerschafts-Vorsorge aufzunehmen.

Als zweiter Schritt wären die Ängste der Gynäkologinnen und Gynäkologen abzuklären, inwieweit sie tatsächlich Patientinnenverluste befürchten, wenn sie die Schwangeren auf ihr schädliches Verhalten ansprechen und wie diese Ängste reduziert werden könnten.

Der dritte Schritt wären zusätzliche Maßnahmen, die die Beratungszeit noch weiter reduzieren würden, da ich den Eindruck habe, Ärztinnen und Ärzte lassen sich nur allzu leicht von zusätzlicher "Last" abschrecken und sei die dafür vogesehene Zeitangabe noch so gering (Ich werweise hier auf Peter Lang, Bremen, der die Erfahrung machte, daß 50% der von ihm angeschriebenen Gynäkologinnen und Gynäkologen keinen Handlungsbedarf darin sahen, eine Broschüre zur Raucherentwöhnung in der Schwangerschaft an betreffende Frauen zu verteilen...). Als Maßnahme habe ich die Idee, Frauen in der gynäkologischen Fachpraxis direkt anzusprechen. Geeignete Mittel dazu könnten Plakate und kleine Broschüren sein, die die Frauen zum Hinschauen anregen und ihnen kurze, klare Informationen zum Suchtmittelkonsum in der Schwangerschaft vermitteln. Das Ziel dabei wäre, daß die Schwangere z.B. soweit informiert wird, von sich aus keine Suchtmittel mehr konsumiert oder sich aufgrund eines entsprechenden Hinweises auf dem Plakat/der Broschüre selbständig an die Ärztin/den Arzt wendet, um weitere Informationen zu erhalten. Als Präsentationsort der vorgeschlagenen Medien erachte ich das Wartezimmer der gynäkologischen Praxis als sehr geeignet, weil sich Frauen dort vor der Untersuchung in der Regel einige Zeit aufhalten. Dort könnten auch gleichzeitig andere Frauen erreicht werden, die (noch) nicht schwanger sind, aber die hier erworbenen Informationen entweder für sich nutzen und/oder weitertragen können.

Das Konzept zur Durchführung eines Beratungsgespräches kann von Gynäkologinnen und Gynäkologen in vorliegender Form verwendet werden. Es ist jedoch zu bedenken, daß sich Ärztinnen und Ärzte durch die Beratungstechnik Motivational Interviewing abschrecken lassen, weil sie die Umsetzbarkeit (vor allem in dem kurzen Zeitrahmen) nicht für möglich halten (Zitat eines Lesers meiner Arbeit: "Ich glaube nicht, daß das in einer Viertelstunde beendet ist."). Theoretisch läßt sich schlecht erklären, daß dies doch machbar ist. Handmaker & Hester (ohne Jahr) haben zum besseren Verständnis von Motivational Interviewing zusätzlich eine Video-Lernkassette produziert, die es Gynäkologinnen und Gynäkologen erleichterte, sich die Beratungstechnik anzueignen. Eine solche Lern-Kassette wäre auch in deutscher Sprache denkbar.

Ich habe mit meinem Konzept eine Grundlage geschaffen, schwangere Frauen hinsichtlich eines Themas zu beraten, das in Deutschland bisher kaum an die Öffentlichkeit gedrungen und deshalb noch weitgehend tabuisiert ist. Fast alle Frauen, die ich befragt habe, konnten berichten, daß ihre Ärztin/ihr Arzt während ihrer Schwangerschaft nicht wissen wollte, ob sie Suchtmittel konsumieren. Ich wünsche mir, daß meine Arbeit zur Aufklärung beiträgt und sich die Zahl der suchtmittelkonsumierenden schwangeren Frauen in Zukunft erheblich reduziert.

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