Suchtmittelkonsum in der Schwangerschaft ist keine Seltenheit. Ca. 33% aller schwangeren Frauen rauchen und ca. 80% trinken Alkohol. Viele schwangere Frauen konsumieren Suchtmittel, weil sie z.B. gehört haben, daß sich ein Glas Wein pro Tag förderlich auf die Gesundheit auswirken soll oder zumindest nicht schädlich ist, oder daß es gefährlich sei, abrupt mit dem Rauchen aufzuhören. Nicht selten werden solche Ratschläge von Gynäkologinnen und Gynäkologen selbst erteilt (Quelle: persönliche Gespräche mit schwangeren Frauen). Die Aufklärung bezüglich des Suchtmittelkonsums in der Schwangerschaft ist in Deutschland unzureichend. Schon Mitte der 80-er Jahre erkannten z.B. Fachleute wie Löser (1987), und Majewski (1987) die Auswirkungen von (auch geringem) Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und beklagten schon damals das geringe Interesse in der Bevölkerung. Seither hat sich nicht viel bewegt, so daß die noch bestehende Unkenntnis vieler Gynäkologinnen und Gynäkologen verständlich ist.

Diese Beratungskonzepte richten sich an Gynäkologinnen und Gynäkologen, die beabsichtigen, ihre Patientinnen zur Suchtmittelabstinenz in der Schwangerschaft zu motivieren. Es berücksichtigt die Zeitstruktur in gynäkologischen Praxen. Ein Beratungsgespräch sollte nicht länger als 15 Minuten dauern, insgesamt sind zwei Motivationsgespräche vorgesehen.

Zunächst möchte ich Ihnen statistische Zahlen zum Alkohol- und Zigarettenkonsum deutscher Frauen im gebärfähigen Alter vermitteln. Danach werden Sie darüber informiert, wie Alkohol und Zigaretten den Embryo/Fötus schädigen. Mit der Beratungsmethode "Motivational Interviewing" erfahren Sie, wie Sie Ihre Patientinnen zur Verhaltensänderung motivieren können.

Simmelsdorf, 16.11.1998

Dies Beratungskonzepte richten sich an alle Frauen, die in ihrer Schwangerschaft Alkohol oder Zigaretten konsumieren. Die zu beratende Gruppe der Schwangeren gliedert sich in drei Untergruppen.

a) Frauen, die bisher geringe Mengen Alkohol oder Zigaretten konsumiert haben und sofort bereit sind, abstinent zu leben, wenn sie von Ihnen dazu aufgefordert werden.

b) Frauen, die in ihrem Konsum mehr Vorteile sehen, jedoch mit Ihrer Unterstützung bereit sind, ihren Konsum zu stoppen, nachdem sie von Ihnen über die Gefahren für ihr Kind informiert wurden.

c) Frauen, denen es besonders schwer fällt, ihren Konsum zu stoppen. Sie benötigen intensivere Hilfe und Unterstützung. Obwohl sie von Ihnen über die Gefahren für ihr Kind aufgeklärt werden, können sie ihren Konsum nicht stoppen. Hier ist möglicherweise das Angebot einer Konsumreduktion statt Abstinenz notwendig, da sich die Frau sonst überfordert fühlt.

Durch den systematischen Aufbau der Beratungskonzepte erhalten Sie die Möglichkeit, das Konsumverhalten der Frau und ihre Bereitschaft zur Abstinenz einzuschätzen und entsprechend zu intervenieren.

Ein Beratungsgespräch sollte nicht länger als 15 Minuten dauern. In dieser Zeit ist es möglich, den Suchtmittelkonsum festzustellen und weniger ambivalente Konsumentinnen zum Konsumstop zu motivieren. Für Frauen, die sich nicht so schnell entscheiden können, ist ein zweites Beratungsgespräch von gleicher Dauer vorgesehen.

In Deutschland konsumieren 88,7% aller Frauen zwischen 18 und 59 Jahren Alkohol. Dies ist das Ergebnis der Repräsentativerhebung zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in Deutschland (Kraus, Bauernfeind, 1998). Gleichzeitig leben doppelt so viele westdeutsche (14,9%) wie ostdeutsche (7,6%) Frauen abstinent. Die meisten Frauen (66,3%) konsumieren täglich durchschnittlich 1-10g Alkohol. Die bevorzugten Getränkesorten sind Wein und Sekt (65,9%), gefolgt von Bier (39,1%). Spirituosen werden von 27% der Frauen konsumiert (Kraus, Bauernfeind, 1998).

Die schädigende Konsummenge für Frauen liegt bei 20g Alkohol pro Tag und mehr (Kraus, Bauernfeind, 1998). 20g Alkohol entsprechen ca. ¼ l Wein oder ½ l Bier.

Bei schwangeren Frauen beginnt schädigender Konsum bereits vorher, da auch weitaus geringere Mengen als 20g Alkohol pro Tag den Embryo/Fötus schädigen können

(Löser, 1995).

80% aller schwangeren Frauen konsumieren Alkohol und setzen ihr Kind damit einem erheblichen Schädigungsrisiko aus, so daß in Deutschland mehr als 10.000 Kinder an den zum Teil irreparablen Folgen des Alkoholmißbrauchs in der Schwangerschaft leiden

(Spohr, 1997).

Der Schädigungsgrad hängt von den konstitutionellen Bedingungen der Mutter und des Kindes ab, so daß genaue Angaben schädlicher Alkoholmengen nicht möglich sind. Jede Frau verarbeitet Alkohol im Körper unterschiedlich, und jeder Embryo/Fötus kompensiert entstandene Zellschäden unterschiedlich erfolgreich. Deshalb empfehlen Fachleute wie Löser (1995) und Spohr (1997) in jedem Fall Suchtmittelabstinenz von Anfang an.

Die Ergebnisse zum Zigarettenkonsum stammen ebenfalls aus der Studie von Kraus und Bauernfeind (1998). Demnach rauchen in Deutschland 30% aller Frauen im Alter zwischen 18 und 59 Jahren. Die Anzahl rauchender Frauen ist in Westdeutschland bei den 25-29jährigen mit 38,9% und in Ostdeutschland bei den 18-20jährigen mit 47,2% am höchsten. Raucherinnen sind nach dieser Studie solche, die in den letzten 30 Tagen geraucht haben. Als Ergebnis kann festgehalten werden, daß vor allem jüngere Zigarettenkonsumentinnen nicht mehr als 10 Zigaretten täglich rauchen. Fast die Hälfte der 21-24jährigen ostdeutschen Frauen raucht täglich zwischen 11 und 19 Zigaretten und über 1/3 der 25-59jährigen westdeutschen Raucherinnen konsumiert täglich 20 Zigaretten und mehr.

Sasco (1998) gibt an, daß ca. 30% aller deutschen schwangeren Frauen rauchen.

(aus: Oerter, Montada (Hrsg.), S.177)

Abbildung 1 zeigt, welche Bereiche zu welchem Zeitpunkt der embryonalen/fötalen Entwicklung hauptsächlich geschädigt werden können. Besonders gefährdet ist das Kind in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten.

- Minderwuchs

- geringes Geburtsgewicht

- Fehlgeburt

- Frühgeburt

- Hirnorganische Störungen

- Verhaltensstörungen

- Motorische Störungen

- Alkoholembryopathie

(nach Löser, 1995; Majewski, 1987; Spohr, 1997; Streissguth et al., 1987 und

Mills & Graubard, 1987).

Schäden, die durch das Rauchen entstehen, sind schon vor einer Konzeption zu verzeichnen. Zigarettenkonsum vermindert die Fruchtbarkeit um ein Drittel im Vergleich zu Nichtraucherinnen, da der Östrogenspiegel durch den Schadstoffeinfluß herabgesenkt wird, was außerdem für vorzeitiges Altern verantwortlich ist. Ein weiterer Grund für verminderte Fertilität ist die Veränderung des Zervix-Schleimes durch Rauchinhalation, weshalb sich in der Folge die Beweglichkeit der Spermien reduziert (Wenderlein, 1995).

Eine noch nicht gesicherte Annahme ist die Entstehung von Eileiterspasmen durch erhöhten Zigarettenkonsum. Sie stehen unter Umständen mit einer gesteigerten Rate von Eileiterschwangerschaften in Verbindung (a.a.O.).

Aber nicht nur die weiblichen Keimdrüsen werden beeinträchtigt, sondern auch die männlichen. "Bei Frauen, die von einem stark rauchenden Partner ein Kind erwarten, ist ein doppelt so hohes Mißbildungsrisiko errechnet worden." (a.a.O., S. 468) Bei starken Rauchern sind Anzahl, Beweglichkeit und Struktur der Spermien beeinträchtigt, so daß sie entweder Aborte verursachen oder unfähig sind, eine Eizelle zu befruchten (a.a.O.).

Schädigungen am Embryo/Fötus nach der Konzeption sind in Tabelle 1 dargestellt.

(aus: Batra, Heuer-Jung & Buchkremer, 1996; Hakimi, 1998; Kubista, 1994 und

Wenderlein, 1995)

Motivational Interviewing (MI) fand durch W. Miller seinen Ursprung in Norwegen. Durch zahlreiche Klientenkontakte entwickelte er einen eigenen Beratungsstil, der vom "Klientenzentrierten Ansatz" nach Rogers beeinflußt wurde. Mitte der 80-er Jahre schloß sich Miller mit S. Rollnick aus Großbritannien zusammen, um MI gemeinsam weiterzuentwickeln.

Schwerpunkt der Beratung ist die Erforschung individueller Bedingungen, die bei der Patientin zur Verhaltensänderung führen sollen. Der Weg zur Verhaltensänderung ist bei jeder Patientin immer wieder ein anderer. Die Suchtmittelkonsumentin steht ihrem Verhalten grundsätzlich ambivalent gegenüber, d.h. sie weiß sowohl um die positiven als auch um die negativen Seiten ihres Konsums. Der Grad dieser Ambivalenz ist in erheblichem Maß mitentscheidend für den Zeitpunkt der Veränderung. Je mehr Nachteile die Patientin im Suchtmittelkonsum erkennt, desto eher wird sie bereit sein, ihr Verhalten zu ändern und umgekehrt.

Die Patientin soll auf dem Weg zur Veränderung begleitet werden und von der/dem beratenden Ärztin/Arzt auf diesem Weg zur Abstinenz motiviert werden.

MI bedeutet intensive, persönliche Interaktion zwischen Ärztin/Arzt und Patientin. Akzeptieren und respektieren Sie als Ärztin/Arzt das bisherige Verhalten Ihrer Patientin, und schaffen Sie sich dadurch eine stabile Vertrauensbasis. Die erste Anregung hinsichtlich einer Verhaltensänderung wird zunächst starke Zweifel bei Ihrer Patientin auslösen. Sie wird nicht wissen, ob sie sich ändern soll, und ob sie sich überhaupt ändern kann. Es ist Ihre Aufgabe, diese Gefühle zu berücksichtigen und das Zutrauen Ihrer Patientin in die eigenen Fähigkeiten zu stärken. Das Modell der "Stufen des Wandels" von Prochaska et al. hilft Ihnen dabei, zu erkennen, inwiefern Ihre Patientin bereit ist, ihr Verhalten zu ändern. Am Anfang der Stufen sind die Zweifel noch sehr groß und die Veränderungsbereitschaft gering. Im weiteren Verlauf nehmen die Zweifel ab und die Bereitschaft zur Änderung erhöht sich. Gehen Sie im Beratungsgespräch nicht zu schnell vor. Dies kann bei Ihrer Patientin Widerstand erzeugen, weil sie sich dann nicht verstanden und überfordert fühlt. Vor allem Patientinnen mit stark ausgeprägter Ambivalenz benötigen ein besonders einfühlsames Vorgehen und Zeit genug, um über eine Verhaltensänderung nachzudenken.

Orientieren Sie sich in der Beratung an den fünf Prinzipien.

Gehen Sie einfühlsam auf die Problematik der Patientin ein und versuchen Sie, den inneren Bezugsrahmen der Patientin zu verstehen. Hören Sie zu, was Ihnen Ihre Patientin mitteilt. Fragen Sie nach und wiederholen Sie gegebenenfalls Aussagen, um wirklich zu verstehen, was die Patientin meint. Empathie zu zeigen ist nicht einfach und erfordert Übung.

Versuchen Sie, Ihre Patientin nicht von Ihrer eigenen Meinung überzeugen zu wollen. Finden Sie stattdessen heraus, was sie wirklich will, und wofür sie tatsächlich bereit ist.

Arbeiten Sie nicht gegen die Patientin. Gehen Sie auf Widerstände ein, und vermitteln Sie dabei Verständnis und Akzeptanz für die Patientin und ihre Situation.

Überlegen Sie gemeinsam mit Ihrer Patientin, was sie tun kann, und erarbeiten Sie mit ihr Lösungsmöglichkeiten, die sie sich selbst zutraut. Je mehr Zutrauen die Patientin in ihre eigenen Fähigkeiten hat, desto geringer sind ihre Ängste und desto eher sieht sie sich in der Lage, ihr Verhalten zu ändern.

Ihre Patientin ist dem Suchtmittelkonsum gegenüber mehr oder weniger ambivalent eingestellt. Sie hat bestimmte Vorstellungen davon, wie sie gerne sein möchte. Diese stehen im Widerspruch zu ihrem bisherigen Verhalten. Ihre Aufgabe ist es, diese Diskrepanz herauszufinden und zu verdeutlichen.

(Punkt 4. des Konzepts, S. 8 ff)

Überprüfen Sie zunächst Ihre eigene Haltung anhand der "Liste zur Selbstüberprüfung". Wahrscheinlich haben Sie bereits eine Meinung zum Thema "Suchtmittelkonsum in der Schwangerschaft". Vergleichen Sie Ihre Meinung mit den Annahmen der Liste, und stellen Sie fest, ob Sie zustimmen können oder nicht. Die Übereinstimmung mit den Annahmen erleichtert Ihnen den Zugang zur Patientin, weil Sie Verständnis für ihr bisheriges Verhalten zeigen können. Geben Sie nicht auf, wenn Sie bestimmten Annahmen nicht zustimmen können. Es bedeutet jedoch, daß Sie verstärkt mit Widerstand rechnen müssen. Der Umgang mit Widerstand ist Teil des Beratungskonzepts und wird später näher beschrieben. Ein weiterer Schritt der Vorbereitung ist die Überprüfung der persönlichen Ziele und Ihr ärztlicher Auftrag. Wissen Sie, welche Ziele Sie haben? Finden Sie Ihre persönlichen Ziele heraus, so daß Sie diese Ihrer Patientin mitteilen können.

Als letzten Punkt der Vorbereitung möchte ich Sie auf diverse Gesprächsfallen aufmerksam machen, die häufig vorkommen:

Sie werden im Konzept auf S. 13 genau erklärt.

(Konzept S. 14 ff.)

Sie wollen die Patientin dazu motivieren, ihr Verhalten zu ändern. Bringen Sie zuerst in Erfahrung, ob und wieviel Alkohol sie konsumiert. Die Art und Weise Ihres Vorgehens kann sehr entscheidend sein. Deshalb gibt es dafür geeignete Strategien:

Geben Sie Ihrer Patientin eine detaillierte und fachliche Information darüber, welche Auswirkungen Alkoholkonsum in der Schwangerschaft hat. Schreiben Sie ihr danach nicht vor, was sie tun soll. Fragen Sie stattdessen, was sie mit dieser Information tun wird.

(Konzept S. 20)

Die Motivationsstrategien des zweiten Teils der Phase I knüpfen an denen des ersten Teils an. Sie sind für Patientinnen gedacht, die sich bis jetzt nicht für eine Verhaltensänderung entscheiden konnten. Ihre Ambivalenz ist besonders ausgeprägt. Sie brauchen daher mehr Zeit und Unterstützung.

Der Suchtmittelkonsum hat Vorteile, die für diese Patientin sehr wichtig sind. Würdigen Sie die positiven Seiten des Konsums und helfen Sie Ihrer Patientin, die Ambivalenz zu verdeutlichen. Händigen Sie dazu die vorgefertigte Kosten-Nutzen-Tabelle aus (S.22).

Sprechen Sie beim nächsten mal ausführlicher über die Vor- und Nachteile, welche die Patientin in ihrem Konsum sieht. Wählen Sie weitere Entscheidungshilfen aus (S.24 ff):

Welche Nachteile erwähnt Ihre Patientin bezüglich ihres Konsumverhaltens. Finden Sie diese heraus.

Greifen Sie selbstmotivierende Aussagen auf. Sie sind es, die letztendlich zur Entscheidung führen (S. 27):

(Konzept S. 29)

Ob Ihre Patientin für eine Verhaltensänderung bereit ist, merken Sie daran, daß sie weniger argumentiert, in sich ruhiger wird und anfängt, Pläne zu schmieden. Sie können ihr helfen, indem Sie ihr mitteilen, was andere Frauen in ähnlichen Situationen gemacht haben. Servieren Sie aber keine vorgefertigte Handlunganweisung. Fragen Sie nach dem Ziel und danach, wie sie dieses Ziel erreichen will. Erarbeiten Sie mit ihr als letzten Schritt ein Unterstützungssystem. Auf einem Formblatt soll die Patientin notieren, welches Ziel sie erreichen will, bis wann sie ihr Ziel umsetzen will und wen oder was sie zur Unterstützung braucht. Anhand eines Tagesprotokolls kann sie zu Hause überprüfen, ob sie ihr Ziel erreicht hat. Fassen Sie am Ende noch einmal zusammen, was sich Ihre Patientin vorgenommen hat. Fragen Sie beim nächsten Termin nach dem Erfolg.

(Konzept, S. 36 f)

Erfolgssicherung ist Qualitätssicherung. Überprüfen Sie die Effektivität und Effizienz Ihrer Beratung. Um Ihren Erfolg messen zu können, sollten Sie Ihr Vorgehen dokumentieren. Zusätzlich sollten die von Ihnen beratenen Patientinnen den Fragebogen zur Überprüfung der Beratungsqualität (Kopiervorlage Nr. 4) ausfüllen, so daß Sie Feedback erhalten können.

(Konzept S. 39 ff)

Das Auftreten von Widerstand kann während des Gesprächs manchmal nicht vermieden werden. Die Strategien zum Umgang mit Widerstand sollen Ihnen helfen, diesen zu erkennen, ihn zu akzeptieren und ihn zu beseitigen.

(Konzept, S. 41 f)

Ein Rückfall ereignet sich nicht einfach so. Ihre Patientin hat Gründe dafür, weshalb sie in ihr altes Verhaltensmuster zurückgekehrt ist, und was sie dazu beigetragen hat, um rückfällig zu werden. Erforschen Sie mit Ihrer Patientin gemeinsam das Geschehnis. Berücksichtigen Sie dabei die Gefühle Ihrer Patientin und Ihre eigenen. Möglicherweise sind auch Sie enttäuscht, daß Ihre Patientin nach all der Mühe nicht durchgehalten hat. Finden Sie heraus, in welcher "Stufe des Wandels" sich Ihre Patientin befindet. Richten Sie Ihr weiteres Vorgehen danach aus.

Der Anhang des Konzeptes besteht aus Kopiervorlagen, dem Leitfaden zur Selbstanalyse und Karteikärtchen. Wie die Kopiervorlagen angewandt werden können, ist im Konzept an den jeweiligen Punkten beschrieben. Ebenso, wann Sie den Leitfaden zur Selbstanalyse einsetzen können. Die Karteikärtchen sind für Sie als Unterstützung während des Beratungsgespräches gedacht. Sie können feststellen, wo Sie sich im Gespräch gerade befinden und erhalten kurze Tips zu schwierigen Gesprächssituationen.

Brecklinghaus I; Lang P. & Greiser E. (1996). Förderung des Nichtrauchens in der Schwangerschaft - Beratungsleitfaden für die gynäkologische Fachpraxis. Bremen.

Group Lipha (ohne Ort und ohne Jahr). Damit Sie Ihrem Patienten helfen können - Ihr Eingreifen ist entscheidend. Schweiz.

Hakimi, R. (1998). Was ist drin im blauen Dunst? Die Gefahren des Rauchens. TIP, Zeitschrift der Krankenkasse Hallesche Nationale, Stuttgart.

Hester R. & Handmaker N. (Producer) (1997). Motivating pregnant women to stop drinking [Film]. Albuquerque: Southwest Productions.

Heuer-Jung, V.; Batra, A. & Buchkremer, G. (1996). Raucherentwöhnung bei speziellen Risikogruppen: Schwangere Frauen und Raucherinnen mit Kontrazeptivaeinnahme.

Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, Heft 34, S. 114-117.

Hester R. & Handmaker N. (Producer) (1997). Motivating pregnant women to stop drinking [Film]. Albuquerque: Southwest Productions.

Körkel, J. (1996). Arbeitsmaterialien Motivational Interviewing. Bonn.

Körkel, J. (WS 1997/1998). Beratung. Skript zur Vorlesung, Nürnberg.

Körkel, J. (1997). Wie motiviert man unmotivierte KlientInnen? Der Ansatz des Motivational Interviewing. Skript zur Fortbildung des Instituts für Therapieforschung (IFT), Ingolstadt.

Körkel, J. (SS 1997). Wie motiviert man unmotivierte KlientInnen?. Skript zur Vorlesung an der Evangelischen Fachhochschule für Sozialpädagogik, Nürnberg.

Körkel, J. (SS 1998). Der 10-stufige Ziel-Abklärungsprozeß. Arbeitsmaterial zur Vorlesung an der Evangelischen Fachhochschule für Sozialpädagogik, Nürnberg.

Körkel, J. & Kruse, G. (1997). Mit dem Rückfall leben: Abstinenz als Allheilmittel?

3. Aufl., Bonn.

Kraus, L. & Bauernfeind R. (1998). Repräsentativerhebung zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in Deutschland 1997. In: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (DHS). Sucht-Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis, 44. Jhg., Sonderheft 1, September 1998.

Kubista, E. (1994). Rauchen in der Schwangerschaft. Themenheft: Raucherschäden/Rauchertherapie, Wien, S.529-531.

Löser, H. (1995). Alkoholembryopathie und Alkoholeffekte. Stuttgart.

Majewski, F. (1987). Die Alkoholembryopathie - eine häufige und vermeidbare Schädigung. In: Majewski, F. (Hrsg.). Die Alkoholembryopathie - Ein Leitfaden der Stiftung für das behinderte Kind zur Förderung von Vorsorge und Früherkennung. Frankfurt, S.109-123.

Miller, W. & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing-Preparing people to change addictive behavior. New York.

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Mills, J. & Graubard, B. (1987). Is moderate drinking during pregnancy associated with an increased risk for malformations? Pediatrics, Vol. 80, Nr.3, S. 309-314.

Oerter & Montada (Hrsg.) (1995). Entwicklungspsychologie. 3. Aufl., Weinheim, S. 177.

Peschek, M. (1984). Rauchen in der Schwangerschaft - eine Untersuchung an 515 Frauen unter psychologisch-soziologischen Aspekten. Inaugural-Dissertation, Friedrich-Alexander-Universität, Erlangen-Nürnberg.

Prochaska, J.; Norcross, J. & DiClemente C. (1997). Jetzt fange ich neu an - Das revolutionäre Sechs-Schritte-Programm für ein dauerhaft suchtfreies Leben.

München. Titel der Originalausgabe (1994). Changing for good. New York.

Qammou Lewis, M. (1996). Handlungsverläufe von durchgeführten und verhinderten Rückfällen während der stationären Drogentherapie. Lizentiatsarbeit am Lehrstuhl für Sozialpsychologie, Universität Bern.

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Die Alkoholembryopathie - Ein Leitfaden der Stiftung für das behinderte Kind zur Förderung von Vorsorge und Früherkennung. Frankfurt, S. 143-165.

Wenderlein, J. M. (1995). Rauchen in der Schwangerschaft. Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung (ZaeF), Jena, S.467-471.

Ich versichere, daß ich die Arbeit selbständig verfaßt, noch nicht anderweitig für Prüfungszwecke vorgelegt, keine anderen als die angegebenen Quellen oder Hilfsmittel benützt sowie wörtliche und sinngemäße Zitate als solche gekennzeichnet habe.

Ich bin damit einverstanden, daß die Diplomarbeit in die Bibliothek der Ev. Fachhochschule Nürnberg eingestellt wird.

(Beate Leinberger)